اختلالات انعقاد شدید خون (Hypercoagulable Disorders)

اختلالات انعقاد شدید خون، که به نام ترومبوفیلی نیز شناخته میشود، شرایطی ارثی یا اکتسابی است که خطر ترومبوز (تشکیل لخته خون) نامناسب یا شدید را افزایش میدهد. انعقاد، پاسخی طبیعی به آسیب عروق خونی یا بافت است. زمانی‌ که عروق خونی آسیب میبیند، شروع به نشت خون، هم خارج و هم درون بافت های بدن میکند. بدن این از دست دادن خون را از طریق فرآیند انعقادی مبهم به نام هومئوستازی متوقف میکند. در طی هومئوستازی، عروق خونی آسیب دیده منقبض میشود تا جریان خون را کاهش دهد. پلاکت‌ ها به محل آسیب به هم میچسبند تا پلاکت گشاد را تشکیل دهند و آبشار انعقادی آغاز شود.

در حین فرآیند آبشاری، بدن به‌ طور متوالی فاکتورهای انعقادی را فعال میکند. پروتئین‌ هایی که شبکه‌ ای از رشته‌ های فیبرین ایجاد میکنند، آنها را از طریق پلاکت میبافند و لخته خون حاصل را تثبیت میکنند.

این لخته به‌ عنوان مانعی برای از دست دادن بیشتر خون عمل میکند، لخته‌ ای که تا زمان بهبودی آسیب در جای خود باقی میماند.

معمولا بدن فرآیند انعقاد را فعال، سرعت و حجم آن را با مکانیسم‌ های مختلف تنظیم میکند و پس از بهبودی محل آسیب، لخته را میشکند و از بین میبرد. اختلالات انعقادی زمانی اتفاق می‌ افتد که یک اشتباه در فرآیند انعقاد پیش می‌ آید. اگر فرآیند به صورت نادرست فعال شود، به صورت درست خودش را تنظیم نمیکند، یا در برابر شکسته شدن مقاومت میکند. در این صورت ممکن است لخته خون نامناسب و یا بیش از حد ایجاد شود. لخته‌ های خونی زمانی‌ که در رگ تشکیل شوند به عنوان ترومبی شناسایی میشوند. ترومب ها ممکن است بشکنند و رگ خونی دیگری را در قسمت دیگری از بدن مسدود کنند، جایی که به آنها آمبولی میگویند.

• ترومبوآمبولی وریدی (VTE) شایع‌ترین شرایطی است که با اختلالات انعقادی در ارتباط است.

این شامل شرایطی مانند ترومبوز سطحی یا عمقی (DVT) و آمبولی ریوی (PE) است. DVT در اثر تشکیل لخته خون (ترومبوز، ترومبوز جمعی) در وریدهای بزرگ پا ایجاد میشود که باعث قرمزی، درد و تورم به ویژه در پشت پاها زیر زانو میشود. ترومب‌ ها گاهی ممکن است بشکنند (آمبولی) و از طریق جریان خون به سایر قسمت‌ های بدن بروند که به آمبولی معروف است.

اگر لخته به ریه‌ ها برود و باعث PE یا سکته مغزی شود، آمبولی میتواند تهدید کننده زندگی باشد.

• ترومبوز گردش خون غیر‌ طبیعی باعث ترومبوز وریدی مغزی، ترومبوز وریدی کبدی، ترومبوز وریدی مزانتریک (روده باریک)، ترومبوز وریدی کلیوی، ترومبوز وریدی در بازوها و ترومبوز وریدی تخمدان میشود.
• سقط جنین و سایر عوارض در بارداری ممکن است با ترومبوفیلی همراه باشد.
• پورپورا فولمینانس در اثر کمبود پروتئین C در نوزادان و حتی در بزرگسالان ایجاد میشود که باعث مرگ بافت و خونریزی زیر پوست و سایر اندام‌ ها میشود.
• نکروز پوستی ناشی از وارفارین به دلیل کمبود پروتئین C و پروتئین S با شروع درمان ضد انعقاد با وارفارین ایجاد می شود.
• انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC) یک وضعیت تهدید کننده زندگی، حاد و اکتسابی است که باعث ایجاد لخته‌ های ریز در سراسر بدن میشود. فاکتورهای انعقادی را با سرعت زیاد مصرف میکند که منجر به خونریزی و انعقاد نامناسب میشود.

جهش‌ های ژنی ارثی مانند factor V Leiden یا prothrombin G20210 که ممکن است فرد را مستعد شرایط انعقاد بیش از حد کند، در جمعیت شایع است. اما گمان میرود که جهش‌ ها فقط باعث مقدار کمی افزایش در پیشرفت مشکلات انعقادی میشوند.

سایر اختلالات ارثی بیش از حد انعقاد مانند کمبود پروتئین C، کمبود پروتئین S و کمبود آنتی ترومبین خطر ترومبوز بیشتری دارند، اما نسبتاً نادر هستند.

این اختلالات مربوط به جهش‌های ژنتیکی هستند که فرد را به سمت کمبود یا نقص در عملکرد پروتئین منعقد کننده هدایت میکند. این اختلالات ارثی (به جز کمبود آنتی ترومبین) ممکن است به صورت هتروزیگوت (یک کپی از ژن) یا هموزیگوت (دو کپی از ژن) باشند. اگر فردی دارای دو کپی از ژن پیشرفته باشد، شرایط شدیدتری دارند، و اگر هتروزیگوت باشد، خطر انعقادی بیشتر میشود. در اختلالات انعقادی ارثی، اولین بخش ترومبوتیک ممکن است در سن نسبتاً جوانی (کمتر از 40 سال) مشاهده شود.

بیمار ممکن است ترومبوز مکرر، سابقه خانوادگی ترومبوز، و لخته‌ های خونی در محل های غیرطبیعی (مانند وریدهای مغزی، وریدهای کبدی و وریدهای کلیوی) باشد. اختلالات اکتسابی بیشتر از موارد ارثی علت حالت‌ های انعقادی شدید شناخته شده است. آنها ممکن است مربوط به آنتی بادی‌ های آنتی فسفولیپید، بیماری کبدی، سرطان، جراحی یا بی‌ حرکتی باشند.

مشکلات فعال شدن آبشار انعقاد شدید خون:

هر چیزی که دیواره رگ‌ های خونی صاف را که برای جریان ثابت خون ضروری است قطع کند، ممکن است خطر فعال شدن آبشار انعقادی را افزایش دهد. آنها “اختلالات انعقاد شدید خون” واقعی در نظر گرفته نمیشوند. اما ممکن است آنهایی را که وجود دارند تشدید کنند.

• ناهنجاری های دیواره رگ های خونی (معمولاً با یک ناهنجاری انعقادی شدید خون همراه است).
• Atherosclerosis -رسوب‌ هایی از کلسترول، لیپید و کلسیم در دیواره شریانها تشکیل میشود. این رسوب‌ ها دیواره‌ های رگها را کمتر صاف میکنند، آنها را ضعیف میکنند، و در نهایت پلاک‌ هایی تشکیل میشود که ممکن است پاره شده و منجر به انعقاد غیرطبیعی و سکته مغزی و حملات قلبی شود.
• Vasculitis-تورم دیواره رگ‌ های خونی ممکن است سبب افزایش خطر اتصال پلاکت‌ها و فعال شدن فاکتور انعقادی میشود. واسکولیت بهبود یافته ممکن است محل‌ هایی را در داخل رگ‌ ها برای تسریع آترواسکلروز ایجاد کند.

مشکلات در تنظیم آبشار انعقادی

ارثی:

• Factor V Leiden شرایطی است که توسط جهش در ژن فاکتور 5 در محل 1691 ایجاد میشود که سبب افزایش خطر ترومبوز وریدی عمیق (DVT) و آمبولی ریوی (PE) میشود. این شرایط همچنین به عنوان مقاومت پروتئین C فعال نیز شناخته می شود. زیرا عامل غیر‌طبیعی در برابر تخریب توسط پروتئین C فعال که فرآیند انعقاد را تنظیم می‌کند، مقاوم است.

مطالعات نشان میدهد حدود 3 تا 8 درصد از موارد دارای یک کپی از ژن FV هستند (هتروزیگوت). 1 از 5 اروپایی دارای دو کپی از این جهش ژنی هستند (هوموزیگوت). جهش در فاکتور V لیدن در سیاه پوستان آفریقایی، آسیایی‌ ها، استرالیایی‌ ها و بومیان آمریکایی نادرتر است.

• جهش در 20210 Prothrombin توسط جهش در ژن پروترومبین (فاکتورII) در موقعیت 20210 در ناحیه ژنی 3 پرایم غیر ترجمه نشده ایجاد میشود.

این موضوع باعث افزایش تمایل خون به غلیظ شدن و در نتیجه تشکیل لخته میشود. این جهش در قفقازی‌ ها شایع است.

• کمبود یا نقص عملکرد آنتی‌ترومبین– این عاملی است که با مهار فاکتورهای Xa ،IXa ،XIa و ترومبین به کاهش فعالیت فرآیند انعقاد کمک میکند. نقص اکتسابی یا ارثی آنتی ترومبین میتواند منجر به تشکیل لخته شود.
• نقص پروتئین C، پروتئین S و آنتی ترومبین ارثی بوده اما بسیار نادر هستند. پروتئین C، پروتئین S و آنتی ترومبین ضد انعقاد‌های طبیعی بدن بوده که خون را در حالت مایع نگه میدارند. اما اگر کم باشند یا به درستی کار نکنند، خطر DVT و PE افزایش می‌ یابد.
• کمبود پلاسمینوژن مادرزادی اختلالی نادر مادرزادی است. پلاسمینوژن به منظور تولید پلاسمین فعال می‌شود. پلاسمین به جدا شدن شبکه فیبرین متقاطع لخته کمک می‌کند. اکثر این بیماران مشکلات چشمی دارند. اما میتواند سایر اندام‌ ها را نیز تحت تاثیر قرار دهد.

اکتسابی:

• سندرم آنتی فسفولیپید (لوپوس ضد انعقاد و آنتی‌بادی آنتی‌ کاردیولیپین) توسط آنتی‌ بادی‌ های تولید شده علیه فسفولیپید‌ها ایجاد میشود که مولکول‌ هایی هستند که در آبشار انعقادی شرکت میکنند.

این آنتی‌ بادی‌ ها شامل ضد‌انعقاد‌های لوپوس (LA)، آنتی ‌بادی‌ های آنتی‌ کاردیولیپین و آنتی‌ بادی‌ های بتا-2-گلیکوپروتئین-1 می‌ باشند. این به عنوان یک بیماری خودایمنی در نظر گرفته می شود که باعث ترومبوز شریانی یا وریدی و سقط جنین در سه ماهه اول بارداری می‌شود و ممکن است با لوپوس اریتماتوز سیستمیک همراه باشد.

• ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین وضعیتی است که در آن بیمار که یک داروی ضد انعقاد به نام هپارین دریافت میکند، آنتی‌ بادی علیه هپارین تولید میکند. این آنتی‌ بادی‌ ها پلاکت ها را فعال می‌ کنند و تعداد آنها را کاهش می‌ دهند و باعث ترومبوز وریدی یا شریانی می‌ شوند.
• Paroxysomal Nocturnal Haemoglobinuria (PNH) نتیجه جهش در ژنی به نام PIGA است. محصولات ژن PIGA به طور معمول از گلبول‌ های قرمز خون در برابر سیستم مکمل محافظت می‌ کنند. این جهش به دلیل فعال شدن بیش از حد سیستم کمپلمان در سطح گلبول‌ های قرمز باعث افزایش ترومبوز و کم‌ خونی همولیتیک می‌ شود.
• Myeloproliferative neoplasms (قبلاً به عنوان اختلالات میلوپرولیفراتیو شناخته میشد) منجر‌ به تولید بیش از حد سلول های خونی و در نتیجه پلی سیتمی ورا (افزایش تولید گلبول های قرمز خون) و ترومبوسیتمی ضروری (افزایش تولید پلاکت) می شود. این موضوع باعث افزایش خطر ترومبوز می‌ شود.
• انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC)

مشکلات تجزیه‌ ای انعقاد شدید خون

مشکلات تجزیه لخته (فیبرینولیز)

ارثی:

• کمبود پلاسمینوژن مادرزادی-کمبود فاکتور نادر؛ پلاسمینوژن به صورت پلاسمین فعال می‌ شود. پلاسمین به از بین بردن شبکه فیبرینی کمک میکند. اغلب این بیماران دارای مشکلات چشم هستند و عوارض ترومبوتیک ندارند.
• Dysfibrinogenaemia-فیبرینوژن غیر‌طبیعی، این منجر به فیبرینی می‌ شود که به طور معمول نمی شکنند. بیشتر بیماران با Dysfibrinogenaemia دارای نتایج آزمایشگاهی طبیعی هستند. اما برخی دارای علائم خون‌ریزی بوده، و تعداد کمی دارای عوارض ترومبوتیکی هستند.

اکتسابی:

• کمبود پلاسمینوژن– پلاسمینوژن پیش ماده پلاسمین است که به شکستن لخته‌ها کمک می‌کند. همچنین ممکن است کمبود به دست آمده باشد.
• کاهش فعال کننده پلاسمینوژن

فاکتور‌های دیگر

عوامل دیگر مرتبط با افزایش خطر ابتلا به لخته شدن خون نامناسب:

• سرطان:

سرطان‌ ها ممکن است به دلایل زیادی سبب انعقاد بیش از حد خون شوند: 1- رشد تومور ممکن است فشرده سازی خارجی را بر روی یک رگ خونی ایجاد کند یا در برخی موارد، در واقع به عروق بریده شود (به عنوان مثال، سرطان‌های سلولی کلیه به رگ‌ های کلیه گسترش می‌ یابد). 2- سرطان اغلب با التهاب همراه است. 3- برخی از سرطان مواد را آزاد می‌ کنند که لخته شدن را آغاز می‌ کنند. 4- درمان‌ های سرطان (تابش، شیمی درمانی) ممکن است بیماران را بیشتر حساس به پراکندگی داشته باشند.

• گرفتگی وریدی:

هر وضعیتی را توصیف میکند که فرد را برای مدت طولانی بی‌ حرکت کند، مانند استراحت طولانی مدت در بستر با یک بیماری یا بعد از جراحی. بی‌ تحرکی ممکن است منجر به کندی یا محدود شدن جریان خون (گرفتگی وریدی) و افزایش خطر ایجاد لخته خون به‌ خصوص در ورید‌های عمقی پاها (DVT) شود. این همچنین میتواند در افرادی که در سفرهای طولانی در حالی‌ که در هواپیما و اتوبوس بی‌ حرکت هستند، رخ دهد.

جراحی اخیر انعقاد شدید خون

• فیبریلاسیون دهلیزی (ضربان قلب سریع و ناهموار) – مرتبط با افزایش خطر سکته مغزی
• نارسایی قلبی – ممکن است باعث کند شدن جریان خون شود
• چاقی
• بارداری، داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی و درمان‌ های جایگزینی هورمونی
• افزایش سطح هموسیستئین (اغلب با کمبود (اسید فولیک، ویتامین 6B و 12B همراه است) خطر حمله قلبی را کمی افزایش می دهد.
• ارتباط احتمالی با ترومبوفیلی: افزایش سطوح FVII، FVIII، FIX و FXI، فیبرینوژن و مهارکننده‌ های فیبرینولیز فعال ترومبین. کمبود FXII، مهارکننده مسیر فاکتور بافتی

تست‌ های آزمایشگاهی انقعاد شدید خون

دستورالعمل‌ ها توصیه می‌ کنند که تست‌ های آزمایشگاهی برای ترومبوفیلی با احتیاط انجام شود و احتمالاً در بسیاری از بیماران به طور نامناسب انجام میشود.

آزمایش ترومبوفیلی ارثی یا اکتسابی در بیماران انتخاب نشده ای که با ترومبوز وریدی مراجعه می کنند اندیکاسیون ندارد.

آزمایش بیماران منتخب ممکن است نشانه‌ ای از خطر عود پس از اتمام درمان ضد انعقاد را نشان دهد، برای مثال کسانی‌ که با ترومبوز وریدی در سنین پایین (کمتر از 40 سال) مراجعه می‌کنند و از خانواده‌های مستعد ترومبوز هستند (بیش از دو عضو خانواده علامت دار دیگر).

سایر گروه‌ های بیمار منتخب که نتایج آزمایش ممکن است در آنها تأثیر بگذارد، کودکان مبتلا به پورپورا فولمینانس و زنان باردار در معرض خطر ترومبوز وریدی هستند.

تصمیم برای آزمایش این بیماران انتخاب شده باید بر اساس این باشد که آیا نتایج آزمایش احتمالاً بر تصمیمات درمانی تأثیر می‌گذارد یا خیر.

اگرچه ممکن است تشخیص انعقاد خون یک بیمار نسبتاً ساده باشد، شناسایی علت ممکن است زمان و تلاش بیشتری را صرف کند و هیچ دلیل زمینه‌ ای پیدا نشود.

این به این دلیل است که بسیاری از آزمایش‌ های تشخیصی که باید انجام شوند، تحت تأثیر یک لخته خون موجود یا اخیر و هر‌ گونه درمان ضد انعقادی است که انجام میشود. آزمایشات بعدی گاهی اوقات برای ارزیابی خطر ابتلای بیمار به انعقاد خون مکرر مفید است.

آزمایش اولیه ممکن است شامل این موارد باشد: PT، PTT، FBC، مقاومت پروتئین C فعال (APCR)، سنجش جهش فاکتور V لیدن (در صورت غیرطبیعی بودن APCR)، پروتئین C، پروتئین S و آنتی ترومبین، و آزمایش جهش پروترومبین 20210، آنتی بادی‌ های ضد کاردیولیپین. و ضد انعقاد لوپوس.

غربالگری ترومبوفیلی چندین آزمایش مختلف را توصیف میکند که ممکن است همزمان درخواست شوند.

به طور کلی، آزمایشات انعقاد شدید خون ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• Activated Partial Thromboplastin Time (APTT):

این تست زمان لخته شدن خون و همچنین مسیر‌های تکی و مشترک آبشار انعقادی را ارزیابی می‌کند. همچنین این تست ضدانعقاد‌های لوپوس را غربال کرده و همچنین، درمان با ضدانعقاد‌ها را ارزیابی میکند.

• Antithrombin (III) Activity:

این تست فعالیت آنتی ترومبین را اندازه می‎گیرد و به منظور ارزیابی لخته‌ های خونی اخیر درخواست میشود.

• Antithrombin (III) Antigen:

این تست مقدار آنتی ترومبین را اندازه میگیرد. زمانی این تست درخواست میشود که فعالیت به طور مداوم کم باشد.

• Activated Protein C Resistance(APCR):

⇐ این تست میزان مقاومت به تخریب فاکتور V فعال شده توسط APC را اندازه میگیرد و به منظور بررسی لخته‌ های خونی اخیر درخواست میشود.

• D-dimer:

← این تست سطح نوع خاصی از محصول تجزیه فیبرین پیوندی متقابل را اندازه میگیرد و تشکیل لخته‌ های خونی در طی خونریزی و لخته سازی را ارزیابی میکند.

• Dilute Russell Viper Venom Test (dRVVT) :

این تست زمان لخته شدن و مسیر رایج انعقاد را ارزیابی میکند. Dilute به غلظت لیپید اشاره دارد. زمانی درخواست میشود که لخته‌ های خونی اخیر را ارزیابی کرده و زمانی‌ که PTT طولانی میشود، به دنبال ضدانعقاد لوپوس میگردند.

• Factor V Leiden mutation :

آزمایش جهش ژنتیکی که منجر به تشکیل یک فاکتور V فعال میشود که در برابر تخریب توسط APC مقاومت می کند، را اندازه میگیرد.

• FDP (Fibrin Degradation Products):

این تست فعالیت انعقاد و تجزیه لخته را اندازه گیری میکند و به منظور بررسی خونریزی و انعقاد خون درخواست میشود.

• Fibrinogen:

آزمایش Fibrinogen مقدار فیبرینوژن موجود در گردش خون را اندازه میگیرد.

• Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT)ELISA:

این تست آنتی‌ بادی‌ های هپارین بر ضد کمپلکس هپارینی PF-4 را اندازه میگیرد. زمانی این تست درخواست میشود که مقدار پلاکت‌ ها پایین باشد.

• Homocysteine:

این تست سطح هموسیستئین را در خون بررسی میکند.

• JAK2/CALR/MPL :

از این تست برای بررسی جهش‌ های موجود در سلول‌ های خونی استفاده میشود و زمانی‌ که نئوپلاسم یا ترومبوز میلوپرولیفراتیو مشکوک در محل غیر معمول است درخواست میشود.

• ضدانعقاد لوپوس:

از پنل آزمایشات برای بررسی آنتی بادی لوپوس استفاده میشود.

• LA-sensitive PTT (PTT-LA):

خوب است بدانید این تست برای بررسی زمان انعقاد خون است و زمانی درخواست میشود که فرد مشکوک به ضدانعقاد لوپوسی است.

• Methylenetetrahydrofolate Reductase (MTHFR):

∗ این تست جهش ژنتیکی را بررسی میکند و زمانی درخواست میشود که سطح هموسیستئین بدون دلیل اکتسابی مشخصی افزایش پیدا کرده است.

• Plasminogen activity:

〉 این تست به منظور بررسی سطح پلاسمینوژن تولید شده توسط کبد انجام میشود و همراه با دیگر تست‌ های ترومبوفیلی درخواست می‌ شود.

• Platelet Neutralization Procedure (PNP):

⇐ این تست به منظور بررسی زمان هم PTT و هم dRVVT با استفاده از پلاکت‌ها به عنوان منیع فسفولیپید‌ها استفاده میشود.

• PNH testing by flow cytometry:

∗ این تست به منظور تشخیص مونو‌فنوتیپی عدم وجود آنتی‌ ژن‌ های مرتبط با PIG مانند FLAER،59/55/16/ 14CD بر‌ روی سلول‌ های خونی انجام میشود. این تست زمانی درخواست میشود که ترومبوز در ناحیه‌ ای غیرطبیعی رخ میدهد، و یا همولیز یا کم‌ خونی آپلاستیک وجود دارد.

• Protein C Activity:

این تست برای بررسی عملکرد پروتئین C درخواست میشود.

• Protein C Antigen:

در این تست مقدار پروتئین C اندازه گیری میشود.

• Protein S Activity:

این تست برای بررسی عملکرد پروتئین S درخواست میشود.

• Protein S Antigen (free and total):

در این تست مقدار پروتئین S کل و آزاد اندازه گیری میشود.

• Prothrombin mutation 20210 :

در این تست جهش ژنتیکی بررسی میشود.

• Prothrombin Time (PT):

زمان انعقاد در این تست بررسی میشود.

• Thrombin Time (TT):

ترومبین فیبرینوژن را به رشته های فعال فیبرین تبدیل میکند. TT حضور بازدارنده‌ های این فرآیند را تشخیص میدهد. این تست کمک به ارزیابی دوره خونریزی زمانیکه aPTT طولانی شود، میکند. به دلیل آلودگی به هپارین نیز این تست درخواست میشود.

مطالب مشابه:

آزمایش systemic Sclerosis

منبع: labtest