Myositis Antigens profile (IgG)
آزمایش Myositis Antigens profile (IgG) در آزمایشگاه آرمین جهت تعیین اتو آنتی بادی هایی علیه 11 آنتی ژن متفاوت زیر انجام میشود.
- Mi-2B
- Ku
- PM-Scl100
- PM-Scl75
- Jo-1
- SRP
- PL-7
- PL-12
- EJ
- OJ
- Ro-52
میوپاتی التهابی ایدیوپاتیک
میوپاتی التهابی ایدیوپاتیک (Idiopathic inflammatory myopathy= IIM) هنوز یک چالش تشخیصی و درمانی در تخصص های مختلف پزشکی از جمله نورولوژی (اعصاب شناسی)، روماتولوژی و درماتولوژی (پوست) میباشد.
در سال های اخیر، طیف میوپاتی های التهابی ایدیوپاتیک به طور قابل ملاحظه ای گسترش یافته اند و تظاهرات [بالینی] متفاوتی به صورت دقیق تری توصیف شده است که منجر به گروه جدیدی از طبقه بندی شده است.
همچنین، پیشرفت بزرگی در رابطه با بیومارکرهای جدید به ویژه با بیان ویژگی های سیستم های جدید آنتی ژن- آنتی بادی حاصل شد.
این سیستم های آنتی‌ژن- آنتی بادی را میتوان به دو گروه مجزا myositis specific antibodies و myositis associated antibodies تقسیم بندی کرد.
این مارکرها تقریبا در 80 درصد از بیماران قابل شناسایی است. چنین مارکرهایی نه تنها روند تشخیصی را آسان میکنند، بلکه اطلاعات مهمی در مورد گروه بندی بیماران بر اساس عضو درگیر شده، خطر بروز سرطان و پیش بینی کلی بیماری در اختیار قرار میدهند.
به همین علت، آگاهی از این مارکرها و آشنایی با آزمایشات تشخیصی بهینه آنها به اضافه شناخت از محدودیت های بالقوه شناسایی آنها نیز حائز اهمیت میباشند. در این مقاله عمدتا در مورد آنتی بادی های خاص میوزیت صحبت میشود تا یک دید کلی در مورد آنتی ژن های هدف، پروسه های شناسایی در دسترس و ارتباط های بالینی فراهم شود.
مقدمه Myositis Antigens profile (IgG)
میوپاتی التهابی ایدیوپاتیک (IIM) مجموعه ای از بیماری های اکتسابی عضلانی است که علت مشخصی ندارد.
این مجموعه از بیماری ها علائم بالینی گسترده ای دارد و شامل طیفی از علائم پوستی بدون ضعف ماهیچه ای (Amyopathic) و درگیری عضلانی التهابی نکروتیک (Necrotic)، درگیری های اندام های داخلی و پوستی میباشد. علاوه بر داده های بالینی، اطلاعات هیستولوژی (بافت شناسی) و سرولوژی نیز در تمایز و گروه بندی بیماری نقش اساسی دارند.
بر اساس همین ویژگی ها، IIM را میتوان به زیر مجموعه های اصلی زیر گروه بندی کرد:
- Polymyositis (PM)
- Sporadic inclusion body myositis (sIBM)
- Dermatomyositis (DM)
- Immune-mediated necrotizing myopathy (MNM)
- سندرم‌های هم‌پوشان با میوزیت
در طیف آنتی بادی ها دو گروه پیشنهاد میشود:
- آنتی‌بادی‌های اختصاصی میوزیت (Myositis specific antibodies= MSAs): نامگذاری این گروه به دلیل ارتباط اختصاصی این پادتن ها با میوپاتی التهابی ایدیوپاتیک (IIM) است.
- پادتن های مرتبط با میوزیت (Myositis-associated antibodies= MAAs): نامگذاری این گروه به دلیل شیوع و حضور این پادتن ها در سایر اختلالات بافت پیوندی میباشد.
این مقاله به مرور کلی بر سیستم های آنتی بادی- آنتی ژن اختصاصی که تاکنون مورد شناسایی قرار گرفته اند، میپردازد.
ویژگی های سیستم های آنتی بادی- آنتی ژن اختصاصی در IIM
مانند بسیاری از بیماری های خودایمنی سیستمیک، تاکنون جوابی برای سوالات مهم مشخص نشده است؛ سوالاتی چون:
- آیا تشکیل اتو آنتی بادی مشاهده شده مستقیماً با آسیب شناسی بیماری مرتبط است؟
- چگونه تولید اتو آنتی بادی مشاهده شده مستقیماً با آسیب زایی بیماری مرتبط میباشد؟
- آیا این اتو آنتی بادی ها جزئی از علائم ثانویه (Epiphenomenon) میباشد؟
با وجود نبود جواب قطعی به این پرسش ها، وجود ارتباط قوی بین بعضی از اتو آنتی بادی های با فنوتیپ بالینی مشخص، اختصاصیت بالای اتو آنتی بادی ها و ارزش آنها برای طبقه بندی و پیش بینی روند بیماری نشان میدهد که این اتو آنتی بادی ها ممکن است در ایجاد و پیشرفت بیماری نقش داشته باشند. در این بخش به توصیف ماهیت و عملکرد آنتی ژن های اختصاصی IIM که تاکنون مورد شناسایی قرار گرفتند میپردازند.
شناخته شده ترین سیستم اتو آنتی ژن- اتو آنتی بادی در IIM علیه سنتتازهای ریبونوکلئواسید ناقل (t-RNA) است. سنتتازهای هدف در سیتوپلاسم سلول های یوکاریوتی اتصال t-RNA به آمینواسید اختصاصی خود را جهت انتقال به ریبوزوم و سنتز پروتئین کاتالیز میکنند. حداقل هشت سنتتاز t-RNA به عنوان اتو آنتی ژن قابل شناسایی است. آنتی بادی های Anti-Jo1 رایج ترین آنها میباشد.
مشخص نیست که چرا همه سنتتازهای t-RNA توسط سیستم ایمنی در سندرم آنتی-سنتتاز (Antisyntetase syndrome=ASS) مورد هدف قرار نمیگیرند و تنها سنتتاز t-RNA برای ترئونیل (PL-7)، آلانیل (PL-12)، ایزولوسیل (OJ)، گلیسیل (EJ) آسپاراژینیل (KS)، فنیل آلانیل (Zo)، تیروسیل (Ha) و در نهایت هیستیدیل سنتتاز (Jo-1) هدف میباشند.
آنتی ژن
آنتی ژن اختصاصی دیگر فاکتور واسطه رونویسی-1 گاما (Transcription intermediary factor-1 gama= TIF-1γ) میباشد. این پروتئین چند عملکردی عمدتاً در رونویسی ژن نقش دارد. TIF1-γ در تنظیم سیگنال TGF-β نقش دارد که منجر به سرکوب TGF-β میشود. بنابراین TIF1-γ با تحریک رشد و تمایز سلولی، میتواند نقشی اساسی در القا یا سرکوب رشد و تمایز سلول های بدخیم ایفا کند. ارتباط شناخته شده آنتی بادی های ضد TIF1-γ با خطر بالای ابتلا به سرطان در درماتومیوزیت نشان می دهد که این ارتباط نمیتواند تصادفی باشد.
Mi-2
جزء کمپلکس داستیلاز بازسازی کننده نوکلئوزوم، یک اتو آنتی ژن است و در دو ایزوفرم Mi-2α (CHD3) و Mi-2β (CHD4) وجود دارد. Mi-2 مسئول بازسازی کروماتین با استیله زدایی هیستون ها است و به عنوان سرکوب کننده رونویسی ایفای نقش می کند. نقش اتو آنتی بادی های anti-Mi-2 در پاتوژنز درماتومیوزیت نامعلوم است. با این حال، مشخص شده است که بیان ژن اتو آنتی ژن Mi-2 در بافت عضلانی بیماران مبتلا به درماتومیوزیت افزایش پیدا میکند. مشخص شده است که قرار گرفتن کراتینوسیت ها در معرض اشعه ماوراء بنفش بیان پروتئین Mi-2 را افزایش میدهد و از این فرضیه حمایت میکند که اشعه UV ممکن است با القای اتو آنتی بادی های anti-Mi-2 مرتبط باشد.
آنتی ژن هدف آنتی بادی های علیه SAE1/2 (آنزیم فعال کننده اصلاح ساز شبه-یوبی کوئتین کوچک) هترودایمر آنزیم فعال‌کننده SUMO-1 است. این آنتی ژن در تغییرات بعد از ترجمه پروتئین ها نقش دارد.
واکنش ایمنی در برابر SRP (پروتئین هتروکمپلکس تشخیصی سیگنال) با میوپاتی نکروزان با واسطه ایمنی (immune-mediated necrotizing myopathy=IMNM) همراه است. این آنتی ژن در سیتوپلاسم بیان می شود و مسئول انتقال پروتئین ها به شبکه آندوپلاسمی است.
MDA-5 (آنتی‌ژن تمایزی ملانوما 5) عضوی از خانواده گیرنده های شبه RIG-I است و نماینده یک عامل مقاومت در برابر ویرو‌س های RNA دو رشته ای میباشد.
اتو آنتی بادی های علیه NXP-2 (پروتئین هسته‌ای 2)، که با نام های MJ یا p140 نیز شناخته میشوند، یک کمپلکس پروتئینی ماتریکس هسته ای به نام NXP2/MORC3. را هدف قرار میدهند. در مبحث سیگنال های انکوژنی (سرطان زایی) این پروتئین در تنظیم پیر شدگی سلولی القا شده توسط p-53 نقش دارند.
آزمایشات تشخیصی برای اتوآنتی‌بادی‌ها در میوپاتی التهابی ایدیوپاتیک (IIM):
تشخیصات آزمایشگاه پایه مانند میزان مارکرهای التهابی و همچنین غلظت و یا فعالیت سرمی پروتئین های خاص عضلانی از جمله کراتین فسفوکیناز (CPK) یا میوگلوبین جهت ارزیابی فعالیت بیماری و به عنوان نشانگر آسیب های ماهیچه ای در IIM مورد استفاده قرار میگیرند. با این حال، این مارکرها غیر اختصاصی هستند و برای تمایز بین اشکال مختلف آسیب عضلانی التهابی مناسب نمی باشند. با این حال واکنش پذیری اتو آنتی بادی های توصیف شده به طور کامل با فعالیت بیماری در IIM همخوانی ندارد اما میتواند در دسته بندی پروسه و روند بیماری و نتیجه آن کمک کند.
شناسایی اتو آنتی بادی ها
برای شناسایی اتو آنتی بادی ها به طور معمول از سرم استفاده میشود. به طور کلی روش های رسوب گذاری ایمنیِ (immunoprecipitation) پروتئین یا مولکول RNA نشانه گذاری شده کماکان آزمایش طلائی شناخته میشوند. با این وجود، به علت زمانبر بودن این پروسه، نیاز به مقادیر بالای آنتی ژن و حساسیت پایین، این روش یک پروسه روتین نبوده و کمتر آزمایشگاهی از این تست استفاده میکند.
بنابراین برای شناسایی اتو آنتی بادی های خاص یا مرتبط با IIM چندین روش کاربردی تر مانند ایمنوفلورسانس، الایزا و وسترن بلاتینگ مورد استفاده قرار میگیرد. برای تحلیل الگو‌های ایمونوفلورسانس نیاز به تجربه بالا است و این روش ممکن است به اندازه کافی برای شناسایی تمامی آنتی بادی های اختصاصی و مرتبط با میوزیت (MSAها و MAAها) حساس نباشد.
ایمونوفلورسانس غیر مستقیم (IIF) بر روی سلول های HEp-2 (نوعی رده سلولی اپی‌تلیوم انسانی) به طور شایع برای شناسایی آنتی بادی های ضد هسته ای (ANA) و همچنین شناسایی آنتی بادی های علیه آنتی ژن های سیتوپلاسمی مورد استفاده قرار میگیرد. این روش امکان غربالگری طیف گسترده ای از اتو آنتی بادی ها به ویژه در اختلالات بافت پیوندی را فراهم میکند.
در حال حاضر روش الایزا برای تشخیص آنتی بادی های کلاسیک و جدید میوزیت، روش مورد استفاده رایج میباشد. برخلاف IIF، روش الایزا برای تشخیص آنتی بادی ها از آنتی ژن های بیان شده خالص یا نوترکیب استفاده میشود. این روش تشخیص یا تایید هدفمند آنتی بادی های مربوطه را در نمونه های سرم ممکن میسازد. روش های مبتنی بر الایزا امکان اعلام کمّی واکنش پذیری آنتی بادی را فراهم میکند.
آنتی بادی های علیه t-RNA سنتتاز
بیماران دارای آنتی بادی علیه سنتتازهای t-RNA مستعد ابتلا به سندرم آنتی سنتتاز (ASS) هستند که با میوپاتی، بیماری بینابینی ریه (ILD)، آرتریت غیرفرسایشی، تب، بیماری رینود و دست های مکانیک مشخص میشود. از آنجایی که همه علائم در شروع بیماری بروز نمی‌کنند، سندرم آنتی سنتتاز (ASS) باید در بیمارانی با آرتریت ایزوله، حتی در بیمارانی که تظاهرات فرسایشی و فاکتور روماتیسم و همچنین ACPA مثبت دارند، به دقت بررسی شود. اگر یک الگوی سیتوپلاسمی مشخص بر روی سلول های HEp2 مشهود باشد، می توان به وجود آنتی بادی های ضد سنتتاز مشکوک شد (شکل زیر). با این حال برای تایید نهایی نیار به الایزا میباشد.
بسته به روش تشخیصی، آنتی بادی های anti-Jo-1 شایع ترین اتو آنتی بادی ها در IIM هستند و میتوان این آنتی بادی ها را در 20 تا 30 درصد از بیماران شناسایی کرد. مشخص شده است که تیترهای آنتی بادی Jo-1 با فعال بودن بیماری در بزرگسالان ارتباط دارد.
آنتی‌بادی‌های خاص درماتومیوزیت (DM)
آنتی بادی های Anti-Mi-2 برای درماتومیوزیت (DM) بزرگسالان و درماتومیوزیت جوانان (JDM) اختصاصیت بالایی دارند. این آنتی بادی ها به طور تقریبی در 30 درصد بزرگسالان مبتلا به DM و 10 درصد از بیمارن JDM (درماتومیوزیت جوانان) قابل شناسایی است. بیمارانی با آنتی بادی های anti-Mi-2 مثبت معمولاً دارای میوپاتی خفیف تر، خطر کمتر بیماری بینابینی ریه (ILD) و ریسک کمتر بدخیمی می باشند. از تظاهرات پوستی رایج میتوان به علامت گوترون و راش هلیوتروپ و همچنین راش (rash) در گردن (راش V شکل) و قسمت فوقانی کمر (shawl rash) و یا رشد بیش از حد کوتیکول‌ها اشاره کرد.
آنتی بادی های anti-Mi2 به طور کلی با ریسک کمتری برای میوزیت پارانئوپلاستیک مرتبط هستند، گرچه DM همراه با آنتی بادی های anti-Mi2-β میتواند با نئوپلازی (به عنوان مثال کارسینوما کولون یا کارسینوما پستان) ارتباط داشته باشد. به همین جهت آنتی بادی های anti-Mi2-β به عنوان یک عامل پیش بینی کننده خوب وضعیت بیماری شناخته میشوند.
آنتی بادی های Anti-TIF1γ
(anti-155/140) در 13 تا 21 درصد از بیماران دارای تومور مرتبط با درماتومیوزیت بزرگسالان و تقریباً در 30 درصد از بیماران مبتلا به درماتوزیت شدید جوانان قابل تشخیص هستند. در واقع، این آنتی بادی ها شایع ترین مارکر در میوپاتی التهابی ایدیوپاتیک جوانان (JIIM) می باشند و عمدتا با درماتومیوزیت جوانات (JDM) مرتبط هستند. آنتی بادی های TIF-γ با حساسیت 78 درصد و اختصاصیت 89 درصد اغلب با بدخیمی در بزرگسالان مرتبط می باشد. ارزش پیش بینی کننده مثبت و منفی این آنتی بادی به ترتیب 58 درصد و 95 درصد می باشد.
آنتی بادی های anti-NXP2 (MJ یا p140) در ابتدا در 25 در صد از موارد کودکان مبتلا به JDM شناسایی شد.
آنتی بادی های anti-SAE در ابتدا در بزرگسالان مبتلا به درماتومیوزیت که شروع بیماری آنها به شکل آمیوپاتیک (عدم درگیر شدن عضلات) با تظاهرات پوستی بوده است، شناسایی شد. چنین افرادی ممکن است بیماریشان در طی چند ماه به میوزیت پیشرفت کند. درگیری ریه در این افراد به ندرت گزارش میشود.
میوپاتی نکروزان با واسطه ایمنی (immune-mediated necrotizing myopathy=IMNM)
آنتی بادی های anti-SRP به طور تقریبی در 3 تا 7 درصد از بزرگسالان مبتلا به IIM شناسایی شدند. بزرگسالان دارای آنتی بادی های anti-SRP معمولاً به میوپاتی نکروزان حاد با اختلال شدید عضلانی بدون تظاهرات پوستی مبتلا میشوند. در مقایسه با سایر اشکال میوزیت، پاسخ بیمار به درمان های دارویی ناچیز است. درگیری ریوی، علائم رینود، آرتریت یا سندرم های همپوشانی نادر هستند. بیماران جوان و نوجوان مانند بزرگسالان دارای سطوح بسیار بالایی از CPK (کراتین فسفوکیناز) می باشند و اغلب قلب نیز درگیر بیماری است. شروع علائم در بیماران دارای آنتی بادی anti-SRP با تاخیر صورت میگیرد.
اتو آنتی بادی های در درماتومیوزیت و خطر ابتلا به سرطان
خطر بالای ابتلا به سرطان به خوبی قابل شناسایی است و منجر به ایجاد زیر مجموعه ای به نام سرطان های مرتبط با میوزیت (cancer associated myositis=CAM) میشود. از شایع ترین سرطان ها از میان موارد گزارشی مرتبط با درماتومیوزیت میتوان به کارسینوم حلق و بینی (nasopharyngeal) و آدنوکارسینوم تخمدان، ریه، پانکراس، معده و کولون (روده بزرگ) اشاره کرد.
بسیاری از تحقیقات وجود یا عدم وجود بعضی از آنتی بادی های خاص را به عنوان مارکر ریسک ایجاد سرطان در میوزیت معرفی کرده اند. پروفایل اتو آنتی بادی به عنوان ابزاری مفید برای شناسایی بیماران در معرض ریسک CAM، شناخته میشود. بر این اساس، آنتی بادی های علیه TIF1-γ به علت حساسیت و اختصاصیت بالا برای درماتومیوزیت مرتبط با سرطان در بزرگسالان، بهترین مارکر میباشد. علاوه بر این، مثبت بودن NXP-2 در بیماران درماتومیوزیت به عنوان یک عامل خطر برای بدخیمی است.
جمع بندی
اتو آنتی بادی ها در IIM مارکرهای تشخیصی و پیش بینی کننده بیماری بسیار مهمی هستند که می توانند به تسهیل رویکرد ما به این بیماری های نادر و متنوع کمک کنند. این اتو آنتی بادی ها ارتباط نزدیکی با تظاهرات بالینی بیماری دارند و امکان طبقه بندی بیماران را ممکن میسازد. با این حال، نتیجه آزمایشگاهی تنها بخشی از پازل تشخیصی بوده و اگر معقول نباشد باید مورد سوال و شک قرار گیرد. به همین علت، شناخت بهتر محدودیت های پروسه های آزمایشگاهی ضروری است و آزمایشات تنها زمانی باید انجام شوند که متناسب با تصویر بالینی باشند.
وظیفه جالب و مهم دیگر برای آینده، بررسی پاسخ درمانی در بیماران IIM با توجه به پروفایل آنتی بادی آنها با جزئیات بیشتر خواهد بود. چنین امری شامل بررسی وجود ارتباط بین آنتی بادی های متفاوت با فعال بودن بیماری و همچنین رویکرد شخصی‌سازی جهت پاسخ به درمان ها و نتایج آن می باشد. در نهایت، برهمکنش آنتی بادی ها با آنتی ژن های مد نظر، به ویژه برای آنتی بادی ها خاص IIM از اهمیت زیادی برخوردار است. درک بهتر مکانیسم های مسئول القا پاسخ ایمنی و همچنین نقش بالقوه آنتی ژن های هدف در IIM میتواند بینش ما را در مورد آسیب زایی بیماری بهبود بخشد.