تعیین سن بارداری
سن حاملگی اهمیت ویژه ای دارد. پزشکان از سن حاملگی برای تعیین زمان تست های غربالگری و ارزیابی های جنین و مادر در طول بارداری استفاده میکنند. ارزیابی سن حاملگی در هر زمانی از بارداری امکان پذیر است. چندین روش ارزیابی وجود دارد که هر کدام به تجهیزات یا مهارت هایی متنوعی نیاز دارند و دقت های آنها با یکدیگر متفاوت است. هر چه تخمین سن حاملگی دقیق تر باشد مدیریت شرایط بالینی و پزشکی فرد باردار بهتر انجام خواهد شد.
روش های متعددی برای ارزیابی سن حاملگی وجود دارد. پزشکان قبل از انجام سونوگرافی از سوابق پزشکی و معاینه فیزیکی استفاده میکنند. به طور خاص، تعیین تاریخ آخرین قاعدگی اهمیت داشت. وارد کردن تاریخ آخرین قاعدگی در فرمول های مختلف می تواند هم سن تخمینی بارداری و هم تاریخ تخمینی زایمان را نشان دهد. پزشک با معاینه فیزیکی ارتفاع پایه رحم را محاسبه میکند. از این اطلاعات نیز میتوان سن بارداری را تخمین زد.
با این حال برای ارزیابی سن حاملگی به ویژه در سه ماهه اول سونوگرافی نسبت به سایر روش ها دقیق تر است. از ارزیابی ترانس واژینال و ترانس شکمی نیز میتوان برای به دست آوردن سن حاملگی استفاده کرد. ترانس واژینال در سه ماهه اول بارداری مفیدتر است. با استفاده از سونوگرافی پارامترهای متعددی اندازه گیری میشود. از این پارامترها برای محاسبه سن حاملگی استفاده میشود. علاوه بر این، سیستم های امتیازدهی پس از تولد شامل معاینات فیزیکی و عصبی نیز ممکن است دیدگاهی در مورد سن حاملگی ارائه دهد.
آناتومی و فیزیولوژی:
رحم یک اندام لگنی است که جنین در حال رشد را پرورش می دهد. تقریبا 4 هفته پس از لقاح، اندازه رحم هر هفته حدود 1 سانتی متر افزایش می یابد. بین هفته 5/4 تا 5 بارداری، کیسه حاملگی تشکیل می شود. بین هفته 5 تا 6 حاملگی کیسه زرده تشکیل میشود. این ساختار ممکن است تا 10 هفته باقی بماند. قطب جنینی با فعالیت قلبی بین 5/5 تا 6 هفتگی قابل تشخیص است. پس از این دوره، جنین با اندام ها و ویژگی های تشریحی قابل تشخیص بیشتر رشد می کند. هنگام استفاده از سونوگرافی برای تجسم آناتومی، علائم لگنی شامل مثانه، دیواره رحم، نوار واژینال و رکتوم است.
مثانه به طور معمول در ناحیه قدامی و تحتانی رحم قرار دارد. دیواره مثانه دایره ای با یک مرکز پر از مایع غیرقابل اِکو (سیاه) خواهد بود. اندازه مثانه بر اساس میزان ادرار باقی مانده متفاوت است. رحم دارای یک دیواره ایزواکو (خاکستری) عضلانی ضخیم با مرکز غیرقابل اکو (سیاه) است که در آن حاملگی داخل رحمی در مراحل مختلف قابل شناسایی است. با مشاهده ضخامت دیواره به راحتی می توان مثانه را از رحم متمایز کرد. دیواره رحم به طور قابل توجهی ضخیم تر از دیواره مثانه است. نوار واژن در پشت مثانه قرار دارد. در سونوگرافی لگن، رکتوم خلفی ترین ساختار دایره ای خواهد بود، که در معاینه مرکز آن غیرقابل اکو (سیاه) یا ایزواکو (خاکستری) است.
نشانه ها:
برای همه بیماران باردار باید سن حاملگی محاسبه شود تا در باقی دوره حاملگی، هم مادر و هم جنین به طور ایمنی مورد ارزیابی قرار گیرند.
موارد منع اندازه گیری سن حاملگی:
هیچ منع خاصی برای ارزیابی سن حاملگی فرد باردار وجود ندارد. با این حال، روش مورد استفاده برای ارزیابی سن حاملگی ممکن است برای افراد خاص مناسب نباشد. برای مثال معاینه سونوگرافی ترانس واژینال برای بیمار بارداری که خونریزی واژینال و جفت سرراهی دارد مناسب نیست. برای بیمار بارداری که از معاینه ترانس واژینال امتناع میکند یا بیماری که دچار پارگی زودرس پرده هاست سونوگرافی ترانس واژینال مناسب نیست. با این وجود هیچ منع خاصی برای سونوگرافی از طریق شکم وجود ندارد. با این حال سونوگرافی روی یک زخم باز مناسب نیست.
تجهیزات:
دستگاه اولتراسوند (سونوگرافی) با پروب منحنی یا آرایه فازی برای روش ترانس شکمی مورد استفاده قرار می گیرد. پروب اندوکاویتی برای روش ترانس واژینال استفاده می شود.
تکنیک ها:
تکنیک های غیر سونوگرافی برای تعیین سن بارداری:
- قانول نیگل (Naegele’s rule): تاریخ آخرین قاعدگی با گرفتن شرح حال از بیمار مشخص می شود. به این تاریخ 1 سال و 7 روز اضافه می شود و 3 ماه کم می گردد. حاصل این محاسبات تاریخ تخمینی زایمان است. تاریخ آخرین قاعدگی شناخته شده تاریخ شروع تقریبی سن جنین را نشان می دهد.
- اندازه رحم: رحم به عنوان یک اندام لگنی نرم و کروی توصیف شده است. در بارداری، اندازه رحم برای سازگاری با جنین در حال رشد افزایش می یابد. تقریبا در هفته 12 بارداری، رحم به اندازه ای بزرگ می شود که درست بالای سمفیز شرمگاهی قابل لمس می باشد. در هفته 16 بارداری، فوندوس رحم را می توان در نقطه میانی بین ناف و سمفیز شرمگاهی لمس کرد. در هفته بیستم بارداری، فوندوس در سطح ناف قابل لمس است. بعد از 20 هفته بارداری، سمفیز شرمگاهی تا ارتفاع فوندال بر حسب سانتی متر باید با هفته حاملگی مرتبط باشد.
روش های سونوگرافی برای تعیین سن بارداری:
-
تاریخ گذاری در سه ماهه اول بارداری:
ارزیابی سونوگرافی در 13 هفته و 6 روز اول دقیق ترین تخمین سن حاملگی را ارائه می دهد. هر دو روش ترانس واژینال و ترانس شکمی ممکن است استفاده شود. با این حال، روش ترانس واژینال ممکن است دید واضح و دقیق تری از ساختارهای اولیه جنینی ارائه دهد. اگر چه کیسه حاملگی و کیسه زرده اولین نشانگرهای قابل اندازه گیری قابل مشاهده در سونوگرافی هستند، اما اینها با سن حاملگی ارتباط ضعیفی دارند.
-
طول تاج (سر) – پایین باسن (CRL):
دقیق ترین اندازه گیری مرتبط با سن حاملگی است. CRL را می توان با استفاده از کولیس های دستگاه اولتراسوند، با اندازه گیری یک خط مستقیم از حاشیه خارجی قطب سفالیک تا پایین جنین تعیین کرد. این اندازه گیری را می توان به جداول و فرمول های معتبر متعددی اضافه کرد که با سن حاملگی مرتبط هستند.
-
تاریخ گذاری سه ماهه دوم:
اگر سن حاملگی در سه ماهه اول تعیین نشود، ممکن است از روش های سونوگرافی جایگزین برای تخمین سن بارداری استفاده شود. این تکنیک ها معمولا به عنوان اولین گزینه برای تعیین سن بارداری توصیه نمی شوند، اما برای تعیین اینکه آیا اندازه جنین در محدوده طبیعی است یا نه، مفیدتر هستند. اگر CRL در سه ماهه اول محاسبه شده باشد، این اندازه گیری های جدید نباید باعث تغییر سن حاملگی یا تاریخ زایمان شود.
-
قطر بین دو استخوان پاریتال (BPD):
این پارامتر بیومتریک به عنوان یک روش قوی برای تاریخ گذاری توصیه می شود زیرا به طور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته است و بارها تصحیح شده است. این تکنیک شامل یک روش ترانس شکمی است که آرایه فازی یا مبدل منحنی را عمود بر استخوان های جداری جنین قرار می دهد. کالواریوم (کاسه سر) باید به صورت یک ساختار هیپراکوییک (سفید روشن) صاف و متقارن ظاهر شود. BPD در امتداد صفحه ای که بطن سوم و تالاموس را قطع می کند، اندازه گیری می شود. با استفاده از کولیس، مکان نماها در لبه بیرونی جمجمه پروگزیمال و لبه داخلی جمجمه دیستال قرار می گیرند. این اندازه قطر دو استخوان پاریتال را نشان می دهد.
-
دور سر (HC):
این پارامتر بیومتریک گزینه خوبی برای تخمین سن حاملگی در نظر گرفته شده است، و برخی مطالعات نشان دادند نسبت به اندازه گیری قطر بین دو استخوان پارتیال برتری دارد. این پارامتر همچنین ممکن است از نظر بالینی در ارزیابی اختلالات رشد مفید باشد. یک روش سونوگرافی مشابه با BPD مورد استفاده قرار می گیرد. یک آرایه فازی یا مبدل منحنی برای تجسم صفحه ای که بطن سوم و تالاموس را قطع می کند استفاده می شود.
با این حال، برای دستیابی به بیشترین قطر قدامی-خلفی، باید سپتوم حفره ای شفاف از بخش قدامی و شکاف تنتوریال در پشت مشاهده شود. مخچه و بطن های جانبی نباید در نمای استاندارد HC دیده شوند. با استفاده از کولیس ها، مکان نماها را در حاشیه های بیرونی کالواریوم به صورت دو طرفه علامت گذاری می کنند. دستگاه سونوگرافی باید دارای یک ابزار اندازه گیری بیضوی باشد که محیط کالواریوم قابل اندازه گیری باشد.
-
طول استخوان ران (FL):
استخوان ران به دلیل اندازه و چگالی که دارد در سونوگرافی اوایل هفته 10 بارداری قابل مشاهده است. آرایه فازی یا مبدل منحنی را در امتداد محور طویل نزدیک ترین استخوان ران قرار می دهند، به طور تقریبی، سر استخوان ران یا تروکانتر بزرگتر و در قسمت دیستال، کندیل فمورال را تجسم می کنند. با استفاده از کولیس، طول دیافیز را در محل اتصال استخوان و غضروف اندازه گیری می کنند، باید دقت کرد که سر استخوان ران، تروکانتر بزرگ یا کندیل فمورال را شامل نشود.
-
دور شکم (AC):
اندازه گیری این پارامتر بیومتریک دشوارتر است و نسبت به سایر تکنیک های توصیف شده کمتر قادر به پیش بینی سن حاملگی است. با این حال، ممکن است در جنین هایی با ناهنجاری های جمجه یا اندام و برای تخمین وزن جنین و ثبت فواصل رشد مفید باشد. مبدل را عمود بر دیواره شکم جنین قرار می دهند و ظاهر متقارن دنده های پایینی را تجسم می کنند. این نما باید در بزرگترین قطر کبد جنین باشد. توجه داشته باشید، معده جنین اغلب در این سطح به تصویر کشیده می شود. یکی دیگر از نماهای مناسب نمایی است که قسمت مرکزی ورید باب سمت چپ در کوتاه ترین اندازه خود قرار دارد. با استفاده از کولیس، چهار نقطه کالیبراسیون در اطراف شکم روی لبه پوست به دست آورید و مطمئن شوید که قفسه سینه را شامل نمی شود. ابزار بیضوی ممکن است برای محاسبه محیط نیز استفاده شود.
-
تعیین تاریخ زایمان و سن بارداری در سه ماهه سوم بارداری:
اگر سن حاملگی تا سه ماهه سوم بارداری مشخص نشده باشد، پارامترهای متعددی برای تخمین سن و بلوغ جنین وجود دارد. به عنوان مثال، مراکز استخوان سازی اپی فیزیال فمور اغلب در هفته 32 مشخص می شوند. مراکز استخوان سازی پروگزیمال تیبیا در هفته 35 مشاهده می شود. مراکز استخوان سازی پروگزیمال استخوان بازو در اواخر سه ماهه سوم ظاهر می شوند و با بلوغ ریه جنین مرتبط هستند.
تکنیک های پس از زایمان:
- روش دوبوویتز: این روش استاندارد تاریخی برای تعیین سن حاملگی پس از تولد بر اساس 34 معیار فیزیکی و عصبی اندازه گیری میشود. این ارزیابی ها به 6 دسته تقسیم می شوند: لحن، الگوهای لحن، رفلکس ها، حرکات، علائم غیر عادی و رفتارها. بر اساس یک برگه تصویری دقیق به هر معیار امتیاز داده می شود. نمرات بالاتر با بلوغ بیشتر مرتبط است. نمره کل را می توان بر روی نموداری رسم کرد که با سن حاملگی نیز مرتبط است.
- روش امتیازدهی جدید بالارد: این سیستم امتیازدهی پیشرفته برای تعیین سن حاملگی پس از تولد در نوزادان نارس تا 20 هفته استفاده می شود. این سیستم به 6 جز بلوغ فیزیکی و 6 جز عصبی عضلانی تقسیم می شود. اجزای بلوغ فیزیکی شامل پوست، لانوگو (موهای ظریف و کرک مانند روی سر و صورت جنین)، چین های کف پا، سینه، گوش/چشم و اندام تناسلی است. اجزای عصبی عضلانی عبارتند از پوسچر، square window/wrist، عقب نشینی بازو، زاویه پوپلیتئال، علامت scarf، و پاشنه تا گوش. تصاویر مفصلی ایجاد شده است تا به معاینه کننده در تعیین نمرات مناسب کمک کند و سن حاملگی درست تخمین زده شود. این معاینه سریع انجام می شود و ممکن است برای نوزادان بیمار قابل تحمل تر از روش قبلی باشد.
معایب تکنیک های مختلف:
-
تکنیک های دوران بارداری:
روش های غیرسونوگرافی برای تعیین سن بارداری:
- قانون نیگل: این قانون یک چرخه قاعدگی استاندارد 28 روزه را با لقاح در روز 14 فرض می کند. با این حال، بسیاری از زنان چرخه های نامنظم با تغییر در طول فاز فولیکولی دارند که بر تخمک گذاری تاثیر می گذارد. سابقه آخرین قاعدگی ممکن است با خونریزی در اوایل بارداری، استفاده از داروهای ضد بارداری هورمونی، یا یادآوری نادرست آخرین تاریخ قاعدگی مخدوش شود.
- اندازه رحم: این نکته در درجه اول به معاینه فیزیکی پزشک متکی است. این روش ممکن است تحت تاثیر عوامل مادری مانند چاقی، بارداری چند قلو، لیومیوم و فیبروم، مخدوش شود. مادر همچنین ممکن است یک رحم به عقب برگشته داشته باشد که نشانه های طبیعی پیشرونده را تغییر می دهد. این روش چون وابسته به مهارت و تجربه فردی پزشک است این یافته ها کمتر قابل اعتماد و تکرارپذیر است.
روش های سونوگرافی برای تعیین سن حاملگی:
-
طول تاج – پایین باسن (CRL):
این پارامتر برای پیش بینی سن حاملگی و تاریخ زایمان با پیشرفت دوران بارداری به دلیل رشد طبیعی جنین و تنوع در موقعیت آناتومیک، دقت کمتری پیدا می کند. هنگامی که CRL از 84 میلی متر فراتر رفت، BPD به عنوان شاخص بهتری برای سن حاملگی عمل می کند.
-
قطر بین دو استخوان پاریتال (BPD):
این پارامتر پس از هفته 22 بارداری به دلیل رشد طبیعی بیولوژیکی با تغییر در اندازه و شکل جنین محدود می شود. اگر یک دلیل فیزیولوژیک یا پاتولوژیک برای تغییر اندازه و شکل جمجمه وجود داشته باشد، BPD ممکن است اندازه های نادرستی ارائه دهد.
-
دور سر (HC):
این پارامتر برای به دست آوردن سن حاملگی مفید است. اما قبل از انجام اندازه گیری ها باید چندین نشانه مشخص شود. پس از 22 هفته، به دلیل رشد طبیعی که بر اندازه و شکل تاثیر می گذارد، این روش بسیار تغییرپذیر است.
-
طول استخوان ران (FC):
هنگام جمع آوری این پارامتر ممکن است خطاهای متعددی رخ دهد که شامل بخش های استخوانی نشده استخوان ران و عدم تجسم کامل استخوان ران می شود. این می تواند منجر به محاسبه نادرست سن حاملگی شود. متوسط طول استخوان ران ممکن است در میان گروه های قومی خاص متفاوت باشد یا می تواند نشان دهنده آسیب شناسی باشد. دوباره تاکید می شود که این پارامتر پس از 22 هفته به دلیل رشد طبیعی بیولوژیکی دچار تغییر می شود.
-
دور شکم (AC):
این پارامتر به دلیل عوامل متعددی از جمله عدم تقارن شکم، تغییرات ناشی از تنفس و حرکت و مهارت های رادیولوژیست دارای حاشیه خطای زیادی برای تعیین سن بارداری است. مانند سایر پارامترها، بعد از هفته 22 بسیار تغییرپذیر است.
-
مراکز استخوان سازی:
این پارامترها با سن دقیق بارداری ارتباط مستقیمی ندارند. وجود این مراکز استخوانی نشانگر بلوغ جنین است که در اواخر بارداری مشاهده می شود.
تکنیک های پس از زایمان:
- روش دوبوویترز: با توجه به تعداد زیاد معیارهای مورد نیاز برای انجام معاینه، انجام این روش در نوزادان بیمار و نارس ممکن است دشوار باشد. همچنین انجام این آزمون می تواند تا 20 دقیقه طول بکشد. مطالعات نشان دادند که این روش سن حاملگی را بیش از حد تخمین می زند.
- روش امتیازدهی جدید بالارد: اگر چه این آزمایش سریعتر از دوبوویتز انجام می شود، اما مطالعات نشان دادند که این سیستم می تواند سن حاملگی را در نوزادان نارس بیش از حد تخمین بزند.
اهمیت بالینی:
برای تعیین سن بارداری، سونوگرافی اولیه یک مکمل مفید برای اطلاعات حاصل از سابقه بیمار و اطلاعات معاینه فیزیکی است. اگر چه سونوگرافی می تواند حاملگی را در مراحل مختلف به تصویر بکشد، اما این ابزار باید به طور مناسب بکار رود و محدودیت های خاص این ابزار باید در نظر گرفته شود. به طور کلی، تعیین دقیق ترین سن حاملگی در اسرع وقت به ارائه بهترین مراقبت های پزشکی به مادر و جنین در طول دوران بارداری کمک شایانی می کند.
مطالب مشابه:
