ترومبوفیلی و حاملگی
ترومبوفیلی ارثی در بین زنان در سنین باروری چقدر شایع است و هر چند وقت یکبار منجر به ترومبوآمبولی وریدی VTE میشود؟
اصطلاح ترومبوفیلی برای توصیف شرایط مرتبط با افزایش استعداد ابتلا به ترومبوآمبولی وریدی (VTE) استفاده میشود. فرم های اکتسابی ترومبوفیلی شامل سندرم آنتیفسفولیپید، هموگلوبینوری پراکسمیال شبانه، و بیماری میلوپرولیفراتیو است. در حالی که فرم های ارثی شامل واریانت (G1691A) فاکتور V Leiden (FVL)، واریانت ژن پروترومبین (G20210A)، کمبود پروتئین C، کمبود پروتئین S، و کمبود آنتیترومبین (AT) است. ترومبوفیلی ارثی در میان افراد اروپایی شایعتر از سایر اقوام است و شیوع آن به 15% میرسد.
بارداری خودش یک حالت انعقادی بیش از حد است. که حداقل تا حدی به دلیل تغییرات فیزیولوژیکی در سیستم های انعقادی و فیبرینولیتیک ایجاد میشود. ترکیب بارداری و ترومبوفیلی ارثی یا اکتسابی خطر ترومبوز را افزایش میدهد. VTE در هر 10 نفر از 100000 زن در سن باروری رخ میدهد و هر 100 مورد از 100000 بارداری را تحت تاثیر قرار میدهد. سابقه قبلی ابتلا به VTE و ترومبوفیلی ارثی دو فاکتور خطر شایع برای VTE در دوران بارداری است. ترومبوفیلی ارثی در تقریبا 30% تا 50% از زنان مبتلا به VTE مرتبط با بارداری مشاهده میشود.
کدام عوارض بارداری را میتوان به ترومبوفیلی ارثی VTE نسبت داد؟
هر چند ارتباط بین ترومبوفیلی ارثی و VTE آشکار است. شواهد در مورد ارتباط بین ترومبوفیلی ارثی و عوارض اولیه بارداری به ویژه سقط های مکرر و عوارض اواخر بارداری به ویژه پرهاکلامپسی/ اکلامپسی، تاخیر رشد داخل رحمی، و مرگ جنین متناقض است. هر چند برخی مطالعات ارتباط بین ترومبوفیلی ارثی و عوارض بارداری را نشان داده اند. این یافته ها توسط مطالعات دیگر رد شده اند. علاوه بر این، مکانیسم های اساسی چنین ارتباطات بالقوه ای نامشخص است.
هر چند این احتمال وجود دارد که ترومبوفیلی نقشی در ترومبوز میکروواسکولار جفت بازی میکند. که این باعث سقط های مکرر میشود. ترومبوز میکروواسکولار جفت نمیتواند نقشی در سقط جنینی که در اوایل سه ماهه اول، قبل از تشکیل کامل جفت رخ میدهد، ایفا کند. عوارض اواخر بارداری ممکن است بیش از 5% از حاملگی ها را تحت تاثیر قرار دهد و میتواند دلایل متعددی داشته باشد. هر چند شواهدی وجود دارند که این عوارض را با یک شرایط پاتوفیزیولوژی شایع فعالسازی نامناسب مسیرهای انعقادی مرتبط میکند. مطالعات تاکنون نتوانسته اند شواهد کافی بدست آوردند که ترومبوفیلی ارثی باعث ایجاد این عوارض میشود.
آیا برخی از انواع ترومبوفیلی ارثی بیشتر از سایرین احتمال ایجاد عوارض ترومبوتیک در دوران بارداری دارند؟
برخی از انواع نواقص تروموفیلی ارثی زنان را بیشتر در معرض خطر VTE قرار میدهند. به نظر میرسد خطر کامل و جدی برای زنانی که سابقه خانوادگی VTE ندارند و دارای ژن های G1691A و PGA20210A هتروزیگوت هستند. آنهایی که کمبود پروتئین C، کمبود پروتئین S و کمبود AT دارند بسیار کم است (کمتر از 1%). زنانی که سابقه خانوادگی VTE و نقص ترومبوفیلی ارثی غیر از کمبود AT دارند نیز دارای احتمال خطر VTE قبل از زایمان کمی هستند. کمتر از 2%. خطر VTE در زنانی که کمبود AT و سابقه خانوادگی VTE دارند به طور قابل توجهی بالاتر است. این خطر برای زنانی که دارای جهش FVL هموزیگوت هستند. بسته به نوع مطالعه از 1% تا 7% متغیر بوده است و برای افرادی که جهش PGA هموزیگوت دارند 6/1% بوده است.
در چه مواردی زنان باردار با ترومبوفیلی ارثی برای جلوگیری از VET مرتبط با بارداری به ترومبوپروفیلاکسی نیاز دارند؟
اگر یک زن سابقه شخصی VTE دارد، به ویژه اگر با استفاده از قرص های ضدبارداری حاوی استروژن تحریک شده باشد. بدون توجه به اینکه دارای ترومبوفیلی ارثی است یا خیر. او باید در تمام طول بارداری و 6 هفته پس از زایمان ترومبوپروفیلاکسی با هپارین دارای وزن مولکولی پایین (LMWH) دریافت کند. اگر یک زن هیچ سابقه شخصی VTE نداشته باشد ولی سابقه خانوادگی VTE همراه با نقایص ترومبوفیلیک دارد. اینکه نیاز به ترومبوپروفیلاکسی دارد یا نه بستگی به نقص ترومبوفیلیک او دارد.
آیا باید به زنان مبتلا به ترومبوفیلی ارثی VTE توصیه شود که باردار نشوند؟
هیچ نیازی نیست که به یک زن دارای ترومبوفیلی ارثی توصیه شود که باردار نشود. اگر زن باردار به دلیل عوامل خطر ترکیبی مانند سابقه خانوادگی، سابقه شخصی، و کمبود شدید AT در معرض خطر بالای VTE باشد، باید تحت نظر باشد و سلامت مادر و جنین به طور منظم ارزیابی گردد.
در طی بارداری برای مدیریت VTE چه باید کرد؟
اگر در دوران بارداری مشکوک به VTE هستید. باید با یک تکنیک تصویربرداری مناسب تایید شود. هرچند ترومبوز ورید سطحی اغلب به صورت بالینی تشخیص داده میشود. همچنین در صورت امکان باید با سونوگرافی CUS تایید شود. زیرا تصور میشود که مزایای درمان با LMWH بیشتر از مضرات بالقوه خونریزی است. هر چند خطر VTE در تمام طول دوره بارداری وجود دارد ولی به نظر میرسد این خطر در سه ماهه آخر بیشتر است. علاوه بر این، خطر گسترش ترومبوز ورید سطحی خطر به سیستم ورید عمقی وجود دارد.
زنان باردار مشکوک به ترومبوز عمقی (DVT) باید سونوگرافی CUS سریالی یا وِنوگرافی رزونانس مغناطیسی با تصویربرداری از ورید ایلیاک انجام دهند. حتی اگر نتایج سونوگرافی اولیه منفی باشد. در زنان باردار مشکوک به آمبولی ریه (PE)، بجای آنژیوگرافی باید اسکن پرفیوژن/ ونتیلیشن ریه انجام دهند تا آمبولی ریه تایید شود. به جز افرادی که از مصرف LMWH منع شده اند. در موارد بالینی مشکوک به DVT یا PE باید فورا LMWH شروع شود تا زمانی که این تشخیص با تصویربرداری رد شود. LMWH میتواند یک یا دو بار در روز تجویز شود. رژیم های دو بار در روز بیشتر برای زنان دارای وزن بالا (بیش از 90 کیلوگرم) مناسب هستند.
در افراد با VTE تایید شده در طول دوران بارداری، از زمان تشخیص VTE باید در بقیه دوران بارداری خود و حداقل 6 هفته پس از زایمان با LMWH درمان شوند. زنان با VTE در طی دوران بارداری باید در یک کلینیک زنان و زایمان تحت درمان و مدیریت قرار گیرند. برنامه زایمان باید کاملا دقیق برنامه ریزی شود، و بیمار باید راهنمایی های کامل و جامعی دریافت کند که چه زمانی تزریق LMWH را متوقف کند.
آیا DOACs نقشی در پیشگیری از VTE یا درمان در طی بارداری دارد؟
داروهای ضدانعقاد خوراکی با اثر مستقیم (DOACs) به دلیل خطرات تراتوژنیک برای پیشگیری از VTE یا برای درمان در طی بارداری توصیه نمیشوند. DOACs شامل مهارکننده های مستقیم فاکتور Xa و مهارکننده مستقیم ترومبین هستند. از جمله مهارکننده های فاکتور Xa شامل rivaroxaban، apixaban و edoxaban هستند و از جمله مهارکننده های ترومبین debigatran است.
در حین استفاده از وارفارین و DOACs در حین بارداری چه اقدامات احتیاطی باید رعایت شود؟
خطر تراتوژنیسیته در طی هفته های 6 تا 12 بارداری بیشتر است. مطالعات نشان میدهند که مصرف وارفارین یا دیگر آنتاگونیست های ویتامین K (VKAs) قبل از هفته 6 بارداری خطر تراتوژنیسیته بسیار کمی دارد. زنان بارداری که VKAs مصرف میکنند باید قبل از هفته 6 بارداری آن را با LMWH جایگزین کنند. این باید در تمام طول بارداری ادامه پیدا کند.
DOACs نباید در هیچ مرحله ای از بارداری استفاده شوند. چون خطرات احتمالی DOACs برای جنین هنوز اثبات نشده است. در مورد زنانی که برای مدتی طولانی در حال درمان با DOCAs هستند و تلاش میکنند که باردار شوند اختلاف نظر وجود دارد. دستورالعمل های انجمن بین المللی ترومبوز و هموستاز (ISTHSSC) توصیه میکنند که قبل از اقدام به لقاح وارفارین یا LMWH را جایگزین DOAC کنند. و به محضی که بارداری تایید شد، وارفارین باید حذف شود و به جای آن LMWH استفاده شود.
با این حال برخی از متخصصین پیشنهاد میکنند که در بازه زمانی تلاش برای بارداری چون هر دو درمان مرتبط با جنینوپاتی هستند. هیچ اختلافی بین جایگزینی وارفارین و ادامه استفاده از DOAC وجود ندارد. اگر یک زن به طور ناخواسته در حین مصرف DOAC باردار شود، DOAC باید به سرعت قطع شود و مصرف LMWH باید شروع شود. این زنان باید تحت یک بررسی اولیه مامایی و معاینه با سونوگرافی اولیه قرار گیرند تا بقای جنین ارزیابی شود و هر نوع شواهدی از خونریزی سابکوریونیک/ رتروجفتی مشخص شود. پس از آن، ارزیابی منظم با سونوگرافی جنین و اکوکاردیوگرافی جنین باید انجام شود.
مطالب مشابه:
